inschrijfformulier pools – Kinderdagverblijf

Dane dziecka

Czy dziecko już się urodziło?

Tak Nie

Dane rodziców

Nazwisko rodzinne *

Adres *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Adres e-mail *

Dane rodzica/opiekuna 1

Imię używane *

Nazwisko *

Numer PESEL *

Data urodzenia *

Stan cywilny *

Telefon służbowy

Telefon komórkowy *

Zawód

Wyznanie

IBAN *

Na nazwisko *

Czy jest drugi rodzic lub opiekun?

Tak Nie

Pozostałe dane

Czy dziecko ma alergię? *

Tak Nie

Czy dziecko przyjmuje leki?

Tak Nie

Lekarz rodzinny (imię i nazwisko)

Telefon do lekarza rodzinnego

Dentysta (imię i nazwisko)

Telefon do dentysty

Czy w rodzinie są szczególne okoliczności? (np. rodzina patchworkowa, rozwód, choroba)

Czy macie już dziecko umieszczone u nas?

Nie Tak

Wybierz rodzaj opieki

Rodzaj opieki *

Planowana data rozpoczęcia *

Czy zgadzam się z…

Zgadzam się z ogólnymi warunkami * Zapoznałem/am się z broszurą informacyjną Zgadzam się z cennikiem i warunkami płatności Zapoznałem/am się z planem pedagogicznym Czy Ut Kuukediefien B.V. może przesyłać informacje i newslettery drogą elektroniczną? Jestem zainteresowany/a udziałem w radzie rodziców Zdjęcia mojego dziecka mogą być wykorzystane w mediach społecznościowych Ut Kuukediefien Moje imię i adres mogą być udostępnione radzie rodziców

Podpis cyfrowy i wysyłka

Proszę sprawdzić, czy wszystkie dane są poprawne.

Po wysłaniu otrzymasz potwierdzenie e-mailem.